DIETA CHETOGENICA: come funziona, i vari protocolli ed efficacia in ambito clinico e non secondo le ultime evidenze

La dieta chetogenica è sicuramente tra le diete più conosciute al mondo. Ha origini dai primi del ‘900 quando venne studiata e utilizzata per trattare l’epilessia e ridurre le convulsioni, fino ad arrivare ai protocolli utilizzati per il dimagrimento e/o il miglioramento della composizione corporea. Vediamo insieme i meccanismi biochimici che stanno alla base, i vari protocolli di chetogenica e cosa ci dicono le ultime evidenze scientifiche su questa dieta.

 

Come funzionano queste diete?

La nostra specie possiede un certo grado di flessibilità metabolica ed è capace di affidarsi a fonti energetiche alternative, ci siamo evoluti per utilizzare fonti energetiche a seconda della loro disponibilità. In condizioni di carenza di glucosio, il nostro corpo può flettere verso uno stato di chetosi, derivante dai corpi chetonici, o chetoni. Sono 3: acido acetoacetico, acetone e acido β-idrossibutirrico. Sono molecole solubili prodotte dagli acidi grassi in condizioni di riduzione del glucosio nel sangue e del glicogeno epatico. Questo avviene durante i periodi di digiuno, ridotto apporto di carboidrati, intensa attività fisica, oppure in condizioni di completa mancanza di insulina come avviene nel diabete tipo 1 non trattato. E qui facciamo subito una distinzione: chetoacidosi diabetica ≠ chetosi nutrizionale.

La concentrazione dei chetoni non è patologica come quella della chetoacidosi, inoltre glicemia e pH rimangono nel range di normalità, quindi è bene non confondere queste due cose.

Facendo un piccolo accenno di biochimica e semplificando, la produzione di corpi chetonici avviene a partire dagli acidi grassi liberi (FFA) nei mitocondri delle cellule del fegato e la produzione del primo chetone, l’acido acetoacetico, è finemente regolata dagli ormoni insulina e glucagone (la prima ne inibisce la produzione mentre il glucagone la stimola).  A livello dei mitocondri delle cellule extraepatiche, siamo quindi fuori dal fegato, pensiamo ad esempio al cervello, viene sfruttata l’energia derivante dall’ossidazione dei corpi chetonici. Ecco come i corpi chetonici possono fornire fino al 60% di ATP richiesto dal corpo, il rimanente deriva da altri meccanismi fisiologici che lasciamo da parte per adesso.

Dove trovano applicazione queste diete?

Partiamo dalle origini, quando le diete chetogeniche venivano impiegate per trattare epilessia e convulsioni, portando in alcuni casi ad un miglioramento dell’attività cognitiva e sottolineando la capacità dei corpi chetonici di provvedere energia al cervello. Prima ancora di arrivare a questi protocolli troviamo molti lavori sul digiuno per il trattamento di questi disturbi. Il digiuno però non è una condizione fisiologica e non si poteva protrarre per un periodo di tempo troppo lungo, così si cercò di trovare un modo per mimare la chetosi indotta dal digiuno evitando al tempo stesso la malnutrizione. Nasceva così, nel 1921, la prima dieta chetogenica per l’epilessia coniata dal Dr. Wilder alla Mayo Clinic, il quale voleva controllare i sintomi dell’epilessia pediatrica laddove i farmaci non riuscivano ad agire anche se poi la difficoltà a portare avanti tale regime alimentare, nonché l’avvento di nuovi farmaci antiepilettici, gettò momentaneamente nell’ombra questo approccio terapeutico. Già da allora veniva rimarcata l’importanza della preparazione di chi assisteva questi giovanissimi soggetti per personalizzarla e per effettuare un follow-up costante e preciso in modo da ridurre al minimo i drop-out, gli abbandoni. Le chetogeniche che si utilizzavano per l’epilessia pediatrica erano generalmente così composte: normocaloriche, 1g di proteine/kg di peso corporeo, 10-15g di carboidrati al giorno e il rimanente di lipidi.

Con il tempo si arrivò ad utilizzare queste diete per il trattamento dell’eccesso ponderale (sovrappeso e obesità), e chiariamo subito un principio fondamentale: ciò che fa perdere peso in una dieta è il deficit calorico (semplificando, creare un deficit di calorie più o meno marcato rispetto al nostro personale fabbisogno energetico). Quindi starete pensando, se dovessimo perdere peso potremmo usare una dieta ipocalorica senza riduzione dei carboidrati, basata sul modello alimentare Mediterraneo? Sì, la dieta Mediterranea è la più ricca di evidenze scientifiche a suo supporto anche riguardo alla prevenzione del rischio cardiovascolare e di altre malattie, però ci sono tante condizioni da considerare e non siamo tutti uguali.

Detto ciò, negli anni sono nati diversi protocolli dietetici chetogenici che si differenziano tra loro sulla base delle calorie, delle percentuali dei diversi macronutrienti (carboidrati, grassi, proteine) e del rapporto chetogenico ottenibile (rapporto tra i grammi di lipidi della dieta e la quantità totale di proteine + quella dei carboidrati). Vediamone alcune, troviamo anche diete “commerciali” che seguono questi meccanismi:

  • La dieta chetogenica classica (KD)
  • La dieta chetogenica con trigliceridi a catena media (MCT)
  • La dieta chetogenica isocalorica (ICKD)
  • Dieta Atkins e Atkins modificata (AD e MAD)
  • Very Low Calorie Ketogenic Diet e Very Low Carbohydrate Ketogenic Diet (stesso acronimo, VLCKD, ma nel secondo caso le calorie saranno più alte, prevalentemente con lipidi più alti)

 

Non stiamo a spiegare con precisione la differenza tra tutte queste diete che vanno sotto il termine ombrello di dieta chetogenica, diciamo solo che è una mancata standardizzazione che spesso le porta ad essere squilibrate, mal gestite da un soggetto, specialmente in chi cerca il “fai da te”. Molte criticità nate negli anni su queste diete nascono proprio perché spesso non è chiaro di quale dieta si sta parlando, e anche leggendo gli studi in letteratura bisogna capire a quale protocollo si fa riferimento.

Da sottolineare che queste diete vanno oltre l’effetto sul peso dato dall’apporto calorico, e ribadisco che se la dieta qualsiasi essa sia non è ipocalorica (magari abbinata ad attività fisica) non si dimagrisce, bensì sfruttano anche la chetosi stessa: i corpi chetonici infatti agiscono come potenti agenti anoressizzanti tramite alcuni meccanismi ormonali, di conseguenza si avverte meno fame. Per questo in chi ha bisogno di dimagrire, specialmente in chi deve perdere tanto peso partendo da situazioni più o meno gravi di obesità, per i candidati alla chirurgia bariatrica ad esempio, queste diete possono risultare vantaggiose. E per gli altri? Per chi deve perdere solo qualche chiletto, o migliorare la propria composizione corporea, fare sport, mettere massa muscolare ecc.? Vi risponderò più avanti, anzi probabilmente lo capirete da soli.  Il focus più interessante rimane sul trattamento dell’obesità e delle comorbidità associate (coesistenza di altre patologie correlate). Come vedete nella tabella sottostante, l’induzione alla chetosi non è sinonimo di perdita di peso (vedi colonna Isocaloric Ketogenic Diet), è necessario che la dieta sia anche ipocalorica.

 

Alcune società scientifiche si sono espresse su queste diete, negli ultimi anni più che mai stanno uscendo pubblicazioni a riguardo. Ve ne riporto alcune delle più recenti, considerando questa “piramide delle evidenze” a dimostrazione che pur non essendo ancora linee guida sono studi di una certa rilevanza: 

Nel 2014 l’ADI (Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica) si è espressa in un Position Paper valutando le diete chetogeniche a ridotto contenuto calorico (VLCKD) come un’interessante alternativa ad altri percorsi terapeutici per quanto riguarda l’obesità e alcune comorbidità prima di tornare “ad un regime alimentare bilanciato, piacevole e preventivo” (dieta Mediterranea).

Nel Maggio 2019 la SIE (Società Italiana Endocrinologia) attraverso la seguente consensus spiega le condizioni patologiche che maggiormente potrebbero trarre beneficio da una terapia con dieta chetogenica a bassissimo contenuto calorico (obesità severa, obesità associata a: diabete tipo 2, insulino resistenza, ipertensione arteriosa, ipertrigliceridemia, sindrome dell’ovaio policistico). Si ribadisce il concetto di dover effettuare un monitoraggio di alcuni parametri pre, durante e post dietoterapia (alcuni esami ematochimici e analisi della composizione corporea) e di non protrarre questi interventi per periodi troppo lunghi. I dati ancora insufficienti sono quelli sul lungo termine, da sempre una criticità di queste diete dove spesso si tende a dire “il peso perso verrà poi riguadagnato”, d’altronde cosa vera per qualsiasi dieta fatta in maniera squilibrata, mal strutturata, e non accompagnata da un’adeguata educazione alimentare.

 

Nel novembre 2019 una metanalisi che raccoglie 12 studi e un totale di 801 pazienti adulti mostra come una dieta chetogenica a bassissimo apporto calorico possa essere efficace nel trattamento dell’eccesso ponderale, in particolare della massa grassa, della circonferenza vita, con miglioramento di alcuni parametri come emoglobina glicata, colesterolo totale, trigliceridi, enzimi epatici (AST, ALT, GGT). Questa dieta, la stessa dell’articolo precedente, prevede un protocollo multifasico: prima fase di chetosi con calorie intorno alle 700-800kcal, carboidrati intorno ai 30g (<50g), proteine 1,4-1,6g/kg peso corporeo per ridurre al minimo il catabolismo proteico muscolare, e il rimanente in grassi, fino ad arrivare ad una dieta di mantenimento isocalorica aumentando gradualmente l’apporto calorico e reintroducendo i carboidrati con criterio (seguendo fasi “di transizione”). Inoltre, seguire solo la fase iniziale (che è quella più “aggressiva” dove si perde la maggior parte del peso) potrebbe essere utile nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica per una perdita di peso preoperatoria migliorando l’esito dell’intervento, mentre tutto il percorso di più settimane per altri soggetti idonei e ben selezionati. Tra le controindicazioni, menzionate anche nell’articolo precedente, c’è diabete tipo 1, recenti eventi cardiovascolari come infarto, insufficienza epatica grave, insufficienza renale, squilibri idroelettrolitici, depressione severa o altri disturbi psichiatrici, gravidanza e allattamento. Viene menzionata anche la possibilità di fare un’adeguata integrazione di micronutrienti dato che spesso queste diete ne sono carenti.

I soggetti sottoposti a questo tipo di dieta hanno mantenuto il peso fino a due anni di follow-up.

 

Criticità dello studio (e se vogliamo, delle diete chetogeniche in generale):

Abbiamo l’evidenza che alcuni protocolli chetogenici sono efficaci nel breve termine e specialmente in ambito clinico, pensiamo all’eccesso ponderale e alle comorbidità che abbiamo appena visto (che comunque vorrei ricordare di come non si parli di una nicchia marginale della popolazione, ahimè) sino ad arrivare al trattamento dell’epilessia farmacoresistente che tutt’oggi viene applicata in alcuni ospedali e al campo che voglio solamente nominare perché ancora c’è tanto da studiare, quello dei tumori. Manca supporto per il lungo termine.

Un’altra criticità è rappresentata dall’ apporto proteico, sappiamo secondo i LARN che l’apporto proteico raccomandato (RDA) è di 1g/kg peso corporeo, ma sappiamo ormai che questo apporto è limitato a soggetti sedentari quindi parlare di 1,4-1,6g/kg non è paragonabile al concetto di dieta iperproteica, con ipotetico danno al rene ecc., sarebbero necessari apporti ben più elevati e periodi di tempo molto più lunghi.

Per quanto riguarda la sicurezza epatica, ad oggi non ci sono evidenze che dimostrano che queste diete svolte correttamente possano danneggiare il fegato. I livelli di colesterolo e trigliceridi andrebbero monitorati pre e post dietoterapia, e secondo questo studio non solo non peggiora il quadro lipidico, ma si osserva una riduzione dei trigliceridi e del colesterolo totale (possiamo dire che va di pari passo con la perdita di peso). Tuttavia, non possiamo ancora giungere a conclusioni assolute.

Un’altra cosa da segnalare è che queste diete potrebbero lasciar intendere che siano i carboidrati i colpevoli e i cattivi della nostra alimentazione: niente di più sbagliato! Si può dimagrire benissimo con una dieta ipocalorica che preveda almeno la metà delle calorie da carboidrati, leggasi dieta Mediterranea. Il vantaggio, per alcuni, è quello di un maggior controllo dell’appetito dato dalla chetosi e da un contenuto proteico leggermente più alto.  

Anche sulle linee guida per una sana alimentazione uscite a fine dell’anno scorso troviamo un parere sulle diete chetogeniche che ritengo opportuno citare: “E’ un’estremizzazione della low-carb, la chetosi provoca uno stato di perenne nausea indotto dai sottoprodotti che vengono liberati durante il metabolismo in carenza di carboidrati. In altri termini si induce un’intossicazione cronica per sfruttarne l’effetto anti-appetito. Dovrebbe essere un trattamento di breve durata, effettuato sotto controllo medico per il monitoraggio dei parametri ematici. Si osserva sicuramente perdita di peso ma non viene attuata nessuna strategia tale da incidere sui comportamenti alimentari che hanno portato all’eccesso di peso.”

Le linee guida non sembrano esprimere un parere tra i più positivi, giustamente ancora non ci sono sufficienti studi nel lungo termine per sbilanciarsi sul consigliare apertamente queste diete. Tuttavia, la nausea è stata segnalata da numerosi studi al massimo nei primissimi giorni di dieta per poi sparire, per quanto riguarda l’ultima frase è vero che la chetogenica non può rappresentare una dieta da prendere come uno stile di vita al contrario della già citata Mediterranea, però rieducare un soggetto durante e soprattutto al termine di un protocollo chetogenico preparandolo ad una dieta meno estrema potrebbe essere la chiave del successo per mantenere il peso perso in modo equilibrato. Ergo, l’educazione alimentare è sempre possibile farla, seppur in maniera “preparatoria” allo stile di vita sano e bilanciato futuro, e nel frattempo magari la persona ha diminuito notevolmente il rischio cardiovascolare e di altre malattie correlate all’obesità.

Voglio a questo punto aprire e chiudere una parentesi a cui tengo personalmente su questo argomento: portarvi i risultati ottenuti durante la mia tesi di laurea magistrale dove abbiamo seguito e valutato il profilo metabolico, la composizione corporea e la qualità di vita di un gruppo di soggetti obesi o in sovrappeso sottoposti a Very Low Calorie Ketogenic Diet (VLCKD vista anche negli studi che vi ho citato) afferiti all’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Sez. Dip. di Endocrinologia e Metabolismo dei Trapianti d’Organo e Cellulari. Lo studio è durato da Marzo 2019 a febbraio 2020, un gruppo di 15 soggetti è stato sottoposto a questa dietoterapia e sono stati valutati con visita endocrino-metabolica, valutazione piuttosto completa dello stato nutrizionale (peso, altezza, IMC, plica tricipitale, circonferenza vita, composizione corporea con BIA Akern 101, dinamometria), parametri ematochimici, questionario SF36 per valutazione qualità di vita pre e post dieta. Dunque, sono stati necessari diversi specialisti, poiché per il trattamento di alcune malattie è necessaria la collaborazione di un team multidisciplinare. In brevissimo, i risultati coincidono con la metanalisi che vi ho mostrato in quanto IMC, circonferenza vita, trigliceridi e massa grassa (FM rilevata con analisi d’impedenza) hanno mostrato una riduzione significativa dall’inizio alla fine del trattamento, con conservazione della massa magra, del metabolismo basale e della forza muscolare (veniva data l’indicazione a svolgere anche attività fisica regolarmente e compatibilmente con la fase della dietoterapia). Inoltre, il questionario validato ha mostrato un miglioramento significativo della qualità di vita in tutti i soggetti. Gli esami non mostrano variazioni dal punto di vista renale ed epatico, evidenziando la sicurezza del trattamento. Un paio di pazienti inoltre hanno migliorato il quadro glicemico, ragion per cui gli è stata sospesa la terapia ipoglicemizzante. Certo, 15 soggetti non permettono di giungere a nessuna conclusione se non essere soddisfatti per i risultati ottenuti e il fatto che probabilmente in alcune situazioni che vi ho nominato queste terapie dietetiche possano rivelarsi davvero efficaci, in attesa di ulteriori studi.

Considerazioni finali: e per chi non rientra in tutto ciò che abbiamo appena visto, ha senso fare una chetogenica? Forse la risposta l’avete già capita, se rientrate in quella fascia di soggetti sani che magari svolgono attività fisica più o meno regolarmente, ha poco senso avvicinarsi ad un regime così “estremo” e lontano dalle linee guida, seppur per periodi limitati. Chi fa sport per esempio, ha bisogno a maggior ragione di un buon apporto di carboidrati, e nel fare queste diete senza ridurre l’apporto calorico (chetogenica isocalorica) si rischia di eccedere con l’apporto di grassi in primis (spesso saturi, quindi meno “salutari”) e di proteine, ma ormai è noto che eccedere con l’apporto proteico non ha nessun vantaggio, anzi. Se dovete perdere qualche chilo per tornare in forma la strada migliore è sicuramente quella di mangiare tutto in maniera equilibrata seguendo un piano alimentare personalizzato, senza privazioni, migliorando lo stile di vita in generale prevedendo anche attività fisica mirata. Leggermente diverso è il discorso che potremmo fare per le diete low-carb, che comportano un apporto di carboidrati inferiore al classico 50-55% delle calorie (<100g) senza però arrivare a raggiungere la chetosi (>30g), un protocollo meno drastico pensato in alcuni casi per lo sportivo (gli atleti sono una categoria a parte con fabbisogni diversi dalla popolazione generale, in alcuni casi è efficace bilanciare diversamente i macronutrienti per brevi periodi a seconda degli obiettivi della dieta e dello sport).

Il (mio) messaggio finale è: dire a prescindere che queste diete, se fatte con criterio, sono inefficaci e pericolose è ingiusto. Alcuni protocolli di dieta chetogenica potrebbero rivelarsi un’opzione terapeutica degna di nota laddove altri trattamenti dietetici volti al dimagrimento falliscono e prima di passare alla chirurgia bariatrica, specialmente nei soggetti obesi con delle complicanze, oppure laddove i farmaci non agiscono con efficacia, pensiamo anche all’epilessia farmacoresistente. Il “fai da te” se già di per sé è sconsigliato quando si parla di dieta e salute, qui più che mai porterebbe al 99% a fare dei danni, e quando si parla di perdite di peso più rapide del solito si dovrebbe sempre avere un’idea di cosa stiamo realmente perdendo (liquidi? da dove? muscolo? grasso?) attraverso un’analisi della composizione corporea e un monitoraggio medico di alcuni parametri ematochimici.  

Antonio Ciociaro 

 

 

BIBLIOGRAFIA:

Fondazione ADI Position Paper: la dieta chetogenica

Nutritional Ketosis for Weight Management and Reversal of Metabolic Syndrome
Victoria M. Gershuni, Stephanie L. Yan, Valentina Medici

Curr Nutr Rep. 

Published in final edited form as: Curr Nutr Rep. 2018 Sep; 7(3): 97–106. doi: 10.1007/s13668-018-0235-0
 
Castellana, M., Conte, E., Cignarelli, A. et al. Efficacy and safety of very low calorie ketogenic diet (VLCKD) in patients with overweight and obesity: A systematic review and meta-analysis. Rev Endocr Metab Disord 215–16 (2020). https://doi.org/10.1007/s11154-019-09514-y
 
Caprio, M., Infante, M., Moriconi, E. et al. Very-low-calorie ketogenic diet (VLCKD) in the management of metabolic diseases: systematic review and consensus statement from the Italian Society of Endocrinology (SIE). J Endocrinol Invest 421365–1386 (2019). https://doi.org/10.1007/s40618-019-01061-2
 
Linee guida per una sana alimentazione 2018
 
The epilepsy Diet Treatment: An introduction to the ketogenic diet” Jhon M. Freeman, MD ; Millicent T. Kelly, RD, LD; Jennifer B. Freeman. New York: Demos Vermande, 1996
 
Peterman MG. (1925) The ketogenic diet in epilepsy. JAMA 84:1979–1983
 
Paoli A, Rubini A, Volek JS, Grimaldi KA (2013) Beyond weightloss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate(ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 67(8):789–796